Mất ngủ: Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị

Mất ngủ được định nghĩa là khó bắt đầu, hoặc duy trì giấc ngủ ít nhất 3 đêm mỗi tuần, bên cạnh những phàn nàn về suy giảm thời gian ban ngày liên quan đến giấc ngủ. Đây là chứng rối loạn giấc ngủ phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 10% người trưởng thành. Ngủ đủ giấc và yên tĩnh là một nhu cầu thiết yếu của con người. Người trưởng thành trung bình cần hơi nhiều hơn 8 giờ ngủ mỗi ngày.

Những người bị mất ngủ có xu hướng trải qua một hoặc nhiều rối loạn giấc ngủ sau đây:

Khó ngủ vào ban đêm

Thức dậy quá sớm vào buổi sáng

Thức dậy thường xuyên suốt đêm

Giấc ngủ không mãn tính hoặc không phục hồi

Mất ngủ có thể xuất phát từ sự gián đoạn nhịp sinh học của cơ thể, đồng hồ bên trong chi phối thời gian sản xuất hormone, giấc ngủ, nhiệt độ cơ thể và các chức năng khác. Trong khi thỉnh thoảng đêm không yên là bình thường, chứng mất ngủ kéo dài có thể cản trở chức năng ban ngày, sự tập trung và trí nhớ. Mất ngủ làm tăng nguy cơ lạm dụng chất, tai nạn xe cơ giới, đau đầu và trầm cảm. Các khảo sát gần đây chỉ ra rằng 50% số người bị khó ngủ và 20 đến 36% trong số họ phải vật lộn với những khó khăn như vậy trong ít nhất 1 năm.

Dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu mất ngủ có thể bao gồm:

Không cảm thấy sảng khoái sau giấc ngủ

Không có khả năng ngủ mặc dù mệt mỏi

Buồn ngủ vào ban ngày, mệt mỏi, khó chịu, khó tập trung và suy giảm khả năng thực hiện các hoạt động bình thường

Lo lắng khi đến giờ đi ngủ

Đau đầu căng thẳng

Nguyên nhân

Không biết tình trạng thể chất hoặc tinh thần gây ra chứng mất ngủ tiên phát, mặc dù các bác sĩ nghi ngờ nó có thể xuất phát từ sự gián đoạn nhịp sinh học của cơ thể, đồng hồ bên trong chi phối thời gian sản xuất hormone, giấc ngủ, nhiệt độ cơ thể và các chức năng khác. Lo lắng và căng thẳng, cà phê và rượu là thủ phạm phổ biến. Nghiên cứu sơ bộ cũng đề xuất một thành phần di truyền.

Một tình trạng y tế hoặc tâm lý tiềm ẩn, chẳng hạn như trầm cảm hoặc ngưng thở khi ngủ, thường gây ra chứng mất ngủ thứ phát. Các nghiên cứu cho thấy 40 đến 60% những người bị mất ngủ có dấu hiệu trầm cảm.

Khoảng 50% trường hợp mất ngủ không có nguyên nhân xác định.

Một số điều kiện hoặc tình huống thường dẫn đến mất ngủ bao gồm:

Lạm dụng chất gây nghiện. Tiêu thụ quá nhiều caffeine, rượu, thuốc giải trí hoặc một số loại thuốc theo toa, như chất kích thích, có thể phá vỡ chu kỳ đánh thức giấc ngủ tự nhiên của cơ thể. Hút thuốc có thể gây bồn chồn và bỏ hút thuốc cũng có thể gây mất ngủ tạm thời.

Sự gián đoạn của nhịp sinh học. Làm việc theo ca, di chuyển qua các múi giờ hoặc giảm thị lực có thể làm giảm đồng hồ tự nhiên của cơ thể. Nhịp sinh học được điều hòa, một phần, bằng cách giải phóng một loại hormone gọi là melatonin từ não. Khi cá nhân có tuổi, ít melatonin có sẵn để sử dụng cho cơ thể.

Mãn kinh. Từ 30 đến 40% phụ nữ mãn kinh bị mất ngủ. Điều này có thể là do bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, lo lắng hoặc dao động nồng độ hormone.

Thay đổi nội tiết tố trong chu kỳ kinh nguyệt. Mất ngủ có thể xảy ra trong thời kỳ kinh nguyệt. Giấc ngủ cải thiện giữa chu kỳ với sự rụng trứng.

Tuổi cao. Những thay đổi sinh học liên quan đến lão hóa, điều kiện y tế tiềm ẩn và tác dụng phụ của thuốc đều góp phần gây ra chứng mất ngủ.

Điều kiện y tế. Trào ngược dạ dày thực quản (trả lại nội dung dạ dày vào thực quản), đau cơ xơ, hội chứng đau mãn tính khác, bệnh tim, viêm khớp, rối loạn tăng động giảm chú ý và ngưng thở khi ngủ (khó thở khi ngủ) có thể khiến bạn khó ngủ.

Tình trạng tâm thần và thần kinh. Lo lắng, trầm cảm, rối loạn trầm cảm hưng cảm, mất trí nhớ, bệnh Parkinson, hội chứng chân không yên và rối loạn căng thẳng sau chấn thương có liên quan đến chứng mất ngủ.

Một số loại thuốc. Thuốc thông mũi (như pseudoephedrine hoặc Sudafed), thuốc giãn phế quản (như thuốc hít albuterol hoặc Proventil) và thuốc chẹn beta (như metoprolol hoặc Lopressor) có liên quan đến gián đoạn giấc ngủ.

Công việc máy tính quá mức. Quá nhiều kích thích tinh thần, đặc biệt là gần với giờ đi ngủ, có thể khiến bạn khó ngủ.

Đối tác ngáy. Những tiếng động không thể đoán trước có thể khiến bạn không ngủ được hoặc khiến bạn thức dậy vào giữa đêm.

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố sau đây có thể làm tăng nguy cơ mất ngủ của một cá nhân:

Tuổi tác. Người cao tuổi dễ bị mất ngủ.

Giới tính. Phụ nữ dễ bị mất ngủ hơn nam giới.

Sự kiện căng thẳng hoặc chấn thương

Ca đêm hoặc thay đổi lịch làm việc

Du lịch qua các múi giờ

Lạm dụng chất

Hen suyễn. Thuốc giãn phế quản đôi khi gây mất ngủ.

Công việc máy tính quá mức

Phiền muộn

Lối sống ít vận động

Chẩn đoán

Lịch sử lâm sàng (bao gồm tất cả các loại thuốc hiện tại và sử dụng thuốc giải trí) và khám thực thể thường đủ để chẩn đoán. Polysomnography, một nghiên cứu về giấc ngủ qua đêm, có thể hữu ích để loại trừ các loại rối loạn giấc ngủ khác, chẳng hạn như rối loạn giấc ngủ liên quan đến hơi thở.

Chăm sóc phòng ngừa

Những thay đổi lối sống sau đây có thể giúp ngăn ngừa chứng mất ngủ:

Tập thể dục thường xuyên. Tốt nhất khi thực hiện trước bữa tối. Không nên tập thể dục quá gần giờ đi ngủ vì nó có thể gây bồn chồn.

Tránh chất caffeine , đặc biệt là sau buổi trưa và nicotine.

Tiếp xúc thường xuyên với nắng chiều muộn. Điều này giúp kích thích giải phóng melatonin để điều chỉnh nhịp sinh học.

Thực hành các kỹ thuật giảm căng thẳng , chẳng hạn như yoga, thiền, hoặc thở sâu và thư giãn.

Điều trị sớm chứng mất ngủ cũng có thể giúp ngăn ngừa các rối loạn tâm thần, chẳng hạn như trầm cảm.

Điều trị

Các phương pháp điều trị ưa thích cho những người mắc chứng mất ngủ mãn tính là thay đổi lối sống và cách tiếp cận hành vi tạo nên thói quen ngủ lành mạnh.

Các liệu pháp chăm sóc cơ thể, như liệu pháp kiểm soát kích thích, liệu pháp ánh sáng, giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm và liệu pháp hành vi nhận thức, đặc biệt hữu ích.

Châm cứu và bấm huyệt có truyền thống lâu đời điều trị chứng mất ngủ thành công, đặc biệt ở người cao tuổi. Vitamin, cùng với các biện pháp vi lượng đồng căn và thảo dược, cũng có thể cải thiện các triệu chứng ở một số cá nhân. Nếu bạn đang dùng thuốc để điều trị chứng mất ngủ, các biện pháp tự nhiên bổ sung có thể can thiệp vào thuốc của bạn, và trong một số trường hợp, có thể dẫn đến tương tác nguy hiểm.

Cách sống

Thói quen ngủ lành mạnh là điều cần thiết để điều trị chứng mất ngủ. Các chiến lược sau đây có thể giúp điều trị tình trạng:

Duy trì lịch trình ngủ phù hợp (thức dậy và đi ngủ cùng một lúc, thậm chí vào cuối tuần).

Thiết lập phòng ngủ là nơi để hoạt động nhẹ nhàng, ngủ và hoạt động tình dục; không để xem tivi hoặc làm việc

Tránh ngủ trưa.

Tắm nước nóng khoảng 2 giờ trước khi đi ngủ.

Giữ cho phòng ngủ mát mẻ, thông thoáng, yên tĩnh và tối.

Tránh nhìn vào đồng hồ, điều này có thể gây lo lắng và ám ảnh về thời gian.

Tránh chất lỏng ngay trước khi đi ngủ.

Tránh tập thể dục ngay trước khi đi ngủ.

Tránh tivi ngay trước khi đi ngủ.

Tránh chất caffeine vào những giờ cuối ngày.

Ăn một bữa ăn nhẹ carbohydrate, chẳng hạn như ngũ cốc hoặc bánh quy, trước khi đi ngủ.

Di chuyển đến một phòng khác với ánh sáng mờ nếu giấc ngủ không xảy ra sau khi dành 15 đến 20 phút trên giường.

Thuốc

Nếu những thay đổi trong vệ sinh giấc ngủ không có ích, các loại thuốc theo toa, bao gồm cả các loại thuốc benzodiazepin, có thể phù hợp. Các thuốc benzodiazepin bao gồm temazepam (Restoril), flurazepam (Dalmane), estazolam (ProSom) và triazolam (Halcion). Các thuốc giảm đau có thể gây ra sự phụ thuộc về tâm lý và thể chất. Triệu chứng cai vật lý có thể xảy ra nếu thuốc không được giảm dần cẩn thận sau khi sử dụng lâu dài. Các tác dụng phụ phổ biến nhất của các thuốc benzodiazepin bao gồm buồn ngủ, suy giảm khả năng phối hợp, mệt mỏi, nhầm lẫn và mất phương hướng, chóng mặt, giảm tập trung, các vấn đề về trí nhớ ngắn hạn, khô miệng, mờ mắt và nhịp tim không đều.

Một nhóm thuốc thôi miên an thần khác bao gồm các chất chủ vận thụ thể nonbenzodiazepine, benzodiazepine. Những loại thuốc mới hơn dường như có hồ sơ an toàn tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các loại thuốc benzodiazepin. Chúng cũng có liên quan đến nguy cơ lạm dụng và lệ thuộc thấp hơn so với các thuốc benzodiazepin. Ví dụ về các loại thuốc trong nhóm này bao gồm zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata) và eszopiclone (Lunesta).

Ramelteon (Rozerem) thuộc một nhóm thuốc mới gọi là chất chủ vận melatonin. Ramelteon thúc đẩy sự khởi đầu của giấc ngủ bằng cách tăng mức độ hormone melatonin tự nhiên, giúp bình thường hóa nhịp sinh học và chu kỳ ngủ / thức. Tác dụng phụ có thể bao gồm buồn ngủ ban ngày, chóng mặt và mệt mỏi.

Thuốc kháng histamine không kê đơn (OTC) có thể được sử dụng ngắn hạn cho chứng mất ngủ. Diphenhydramine (Benadryl) là thuốc hỗ trợ giấc ngủ chống dị ứng OTC được sử dụng phổ biến nhất và có thể được mua một mình (Benadryl, Nytol, Sominex) hoặc kết hợp với các mặt hàng OTC khác, như acetaminophen (Tylenol PM). Diphenhydramine có thể gây an thần, khô miệng và táo bón. Ở người cao tuổi, diphenhydramine có thể gây nhầm lẫn và an thần quá mức. KHÔNG kết hợp các biện pháp OTC với thuốc hỗ trợ giấc ngủ theo toa của bạn.

Nói chung, OTC và thuốc theo toa giúp thúc đẩy giấc ngủ, nhưng chúng không được khuyến cáo cho chứng mất ngủ kéo dài hơn 4 tuần. Sử dụng lâu dài một số loại thuốc có thể gây nghiện, đặc biệt nếu người đó có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện.

Dinh dưỡng và thực phẩm bổ sung

Làm theo những lời khuyên dinh dưỡng này có thể giúp giảm triệu chứng:

Loại bỏ tất cả các chất gây dị ứng thực phẩm tiềm năng, bao gồm sữa, lúa mì (gluten), đậu nành, ngô, chất bảo quản và phụ gia thực phẩm. Nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe của bạn có thể muốn kiểm tra độ nhạy cảm với thực phẩm.

Ăn nhiều thực phẩm giàu chất chống oxy hóa (như rau lá xanh) và trái cây (như quả việt quất, quả lựu và anh đào).

Tránh các thực phẩm tinh chế, chẳng hạn như bánh mì trắng, mì ống và đường.

Ăn thịt nạc, cá nước lạnh hoặc đậu cho protein.

Tránh cà phê và các chất kích thích khác, rượu và thuốc lá.

Uống 6 đến 8 ly nước lọc hàng ngày.

Tập thể dục 30 phút mỗi ngày, 5 ngày một tuần. Cố gắng hoàn thành việc tập thể dục vào khoảng 7 giờ tối, vì tập thể dục sau bữa tối có thể dẫn đến chứng mất ngủ.

Thực phẩm giàu carbohydrate và ít protein và chất béo có thể thúc đẩy sản xuất serotonin và melatonin, hóa chất não có liên quan đến giấc ngủ. Một bữa ăn nhẹ carbohydrate của granola, ngũ cốc không đường, hoặc bánh quy với sữa trước khi đi ngủ có thể giúp đỡ.

Các chất bổ sung chế độ ăn uống sau đây cũng có thể hữu ích trong việc thúc đẩy giấc ngủ:

Một loại đa vitamin khoáng chất tổng hợp hàng ngày

Axit béo omega-3 , chẳng hạn như dầu cá, để giúp giảm viêm và giúp cân bằng tinh thần. Bổ sung dầu cá có thể làm tăng tác dụng làm loãng máu của nhiều loại thuốc, vì vậy điều quan trọng là phải nói chuyện với bác sĩ trước khi dùng chất bổ sung.

5-hydroxytryptophan (5-HTP) , để ổn định tâm trạng và cải thiện giấc ngủ. Xem dưới đây để cảnh báo nghiêm trọng và chống chỉ định.

Melatonin , cho giấc ngủ và bảo vệ miễn dịch. Hỏi nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe của bạn về các tương tác theo toa tiềm năng.

Uống một ly nước ép anh đào tart mỗi ngày. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nước ép anh đào tart có thể làm tăng mức độ melatonin và dẫn đến giấc ngủ ngày càng tốt hơn.

Các loại thảo mộc

Như với bất kỳ liệu pháp nào, bạn nên làm việc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn trước khi bắt đầu điều trị bằng thảo dược. Bạn có thể sử dụng các loại thảo mộc như chiết xuất khô (viên nang, bột hoặc trà), glycerite (chiết xuất glycerine), hoặc tinctures (chiết xuất rượu). Trừ khi có chỉ định khác, pha trà với 1 muỗng cà phê. thảo mộc mỗi cốc nước nóng. Dốc phủ 5 đến 10 phút cho lá hoặc hoa, và 10 đến 20 phút cho rễ. Bạn có thể sử dụng tinctures một mình hoặc kết hợp như đã lưu ý:

Kava kava ( Piper methysticum ) chiết xuất tiêu chuẩn, khi cần thiết để thư giãn. Kava không nên được sử dụng ở những người có vấn đề về gan hoặc những người uống rượu với số lượng quá nhiều. Kava kava có khả năng tương tác với nhiều loại thuốc, bao gồm cả những loại được sử dụng để điều trị bệnh Parkinsons, và thuốc an thần và tâm thần. Nói chuyện với nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe của bạn.

Chiết xuất tiêu chuẩn Valerian ( Valeriana sp .) Vào giờ đi ngủ, cho giấc ngủ. Valerian có thể tương tác với thuốc an thần và tâm thần. Nói chuyện với nhà cung cấp của bạn.

Chamomile ( Anthemis nobilis ) , chiết xuất tiêu chuẩn, để thư giãn. Một loại trà có thể được chuẩn bị từ hoa cúc. Hoa cúc không được khuyến cáo cho những người dị ứng với hoa trong họ cúc.

Châm cứu

Một số báo cáo cho thấy các thủ tục châm cứu nhất định có tỷ lệ thành công gần 90% trong điều trị chứng mất ngủ. Thông qua một loạt các tín hiệu phức tạp đến não, châm cứu làm tăng lượng chất nhất định trong não, chẳng hạn như serotonin, giúp thúc đẩy thư giãn và ngủ.

Một số nghiên cứu lâm sàng đã phát hiện ra rằng châm cứu auricular, sử dụng kim đặt ở nhiều điểm khác nhau trong tai, có hiệu quả trong việc giảm các triệu chứng mất ngủ, chẳng hạn như khó ngủ và vẫn ngủ. Cần nhiều nghiên cứu hơn.

Các nghiên cứu lâm sàng ở người cao tuổi bị rối loạn giấc ngủ cho thấy bấm huyệt giúp tăng cường chất lượng giấc ngủ và giảm sự thức giấc trong đêm. Một bác sĩ bấm huyệt làm việc với cùng một điểm được sử dụng trong châm cứu, nhưng kích thích các vị trí chữa bệnh này bằng áp lực ngón tay, thay vì chèn kim tốt. Các nghiên cứu lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng bấm huyệt auricular (tai) để cải thiện chất lượng giấc ngủ ở người cao tuổi và có thể ở người lớn khỏe mạnh ở mọi lứa tuổi. Một nghiên cứu lâm sàng nhỏ cũng cho thấy bấm huyệt có thể giúp điều trị chứng ngưng thở khi ngủ.

Nắn khớp xương

Chiropractors báo cáo rằng thao tác cột sống có thể cải thiện các triệu chứng của tình trạng ở một số cá nhân. Trong những trường hợp này, thao tác cột sống có thể có tác dụng thư giãn trên hệ thống thần kinh.

Massage và trị liệu bằng hương thơm

Massage từ lâu đã được biết đến để tăng cường thư giãn và cải thiện các kiểu ngủ. Mặc dù massage đơn thuần là một phương pháp hiệu quả để thư giãn, nhưng các nghiên cứu cho rằng massage bằng tinh dầu (gọi là dầu thơm), đặc biệt là hoa oải hương ( Lavandula angustifolia ), có thể giúp cải thiện chất lượng giấc ngủ, tâm trạng ổn định hơn, tăng khả năng tinh thần và giảm lo lắng. Các nghiên cứu lâm sàng đã tìm thấy những người tham gia được mát-xa bằng hoa oải hương cảm thấy bớt lo lắng và tích cực hơn so với những người tham gia massage một mình.

Y học cơ thể

Một loạt các kỹ thuật hành vi đã được chứng minh là hữu ích trong điều trị chứng mất ngủ. Những phương pháp này, với sự hướng dẫn của chuyên gia về giấc ngủ hoặc nhóm chuyên gia về giấc ngủ, được sử dụng đơn lẻ để điều trị chứng mất ngủ, nhưng chúng cũng có thể được kết hợp với các phương pháp điều trị khác bao gồm:

Nhật ký ngủ. Giữ một kỷ lục về thói quen ngủ hàng ngày / hàng đêm (bao gồm cả thời gian ngủ, thời gian ngủ bao lâu, chất lượng giấc ngủ, số lần thức giấc suốt đêm, bất kỳ sự gián đoạn nào trong hành vi ban ngày, cố gắng điều trị và hiệu quả của chúng , tâm trạng và mức độ căng thẳng) có thể giúp một người hiểu và do đó vượt qua chứng mất ngủ.

Kỹ thuật kiểm soát kích thích. Phương pháp này liên quan đến việc học cách sử dụng phòng ngủ chỉ cho giấc ngủ và hoạt động tình dục. Các cá nhân sử dụng kỹ thuật này học cách đi ngủ chỉ khi họ mệt mỏi và rời khỏi phòng ngủ khi họ không ngủ. Họ thức dậy vào cùng một thời điểm mỗi ngày, kể cả cuối tuần và kỳ nghỉ, bất kể số lượng giấc ngủ họ có.

Hạn chế giấc ngủ. Phương pháp này cải thiện "hiệu quả" giấc ngủ bằng cách cố gắng dành ít nhất 85% thời gian trên giường khi ngủ. Thời gian trên giường giảm xuống mỗi tuần từ 15 đến 20 phút cho đến khi đạt được mục tiêu 85%. Sau khi hoàn thành, lượng thời gian trên giường được tăng trở lại hàng tuần.

Kỹ thuật đào tạo thư giãn. Thư giãn tiến bộ, thiền, yoga, hình ảnh được hướng dẫn, thôi miên, giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm, hoặc phản hồi sinh học có thể phá vỡ vòng luẩn quẩn của mất ngủ bằng cách giảm cảm giác lo lắng về việc không ngủ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng những liệu pháp này làm giảm đáng kể thời gian ngủ, tăng tổng thời gian ngủ và giảm số lần thức giấc hàng đêm.

Liệu pháp hành vi nhận thức.Liệu pháp này nhằm thiết lập lại các kiểu ngủ lành mạnh bằng cách giúp một cá nhân đối phó với vấn đề giấc ngủ của họ. Một cách tiếp cận hành vi nhận thức, được gọi là ý định nghịch lý, giúp kiềm chế nỗi sợ hãi của một cá nhân bằng cách làm ngược lại với hành vi gây lo lắng. Chẳng hạn, trước khi đi ngủ, một người mắc chứng mất ngủ lo lắng về việc không thể ngủ và khó khăn khi đi ngủ. Thay vì chuẩn bị đi ngủ, người chuẩn bị tỉnh táo. Một kỹ thuật hành vi nhận thức khác, được gọi là dừng suy nghĩ, cho phép một người bị mất ngủ một khoảng thời gian nhất định liên tục và liên tục nghĩ về việc đi ngủ. Kỹ thuật này giúp "làm hao mòn" sự lo lắng liên quan đến việc đi ngủ,

Y học cổ truyền Trung Quốc

Nhiều phương pháp đã được sử dụng trong lịch sử Y học cổ truyền Trung Quốc để điều trị chứng mất ngủ, bao gồm các phương thuốc thảo dược, châm cứu, bấm huyệt, xoa bóp Trung Quốc (tui na) và khí công.

Những ý kiến ​​khác

Thai kỳ

Mất ngủ thường xảy ra vào những tháng cuối của thai kỳ khi kích thước của người mẹ và cần đi tiểu làm gián đoạn giấc ngủ.

Phụ nữ đang mang thai và cho con bú nên tránh các loại thuốc benzodiazepin.

Cảnh báo và đề phòng

Những người đang dùng thuốc theo toa hoặc thuốc ngủ không kê đơn nên tránh uống rượu.

Ngừng thuốc theo toa hoặc thuốc ngủ không kê đơn có thể dẫn đến chứng mất ngủ.

Tiên lượng và biến chứng

Hầu hết những người bị mất ngủ không có điều kiện y tế tiềm ẩn sẽ phục hồi trong vòng một vài tuần. Đối với những người bị mất ngủ do chấn thương (như những người mắc chứng rối loạn căng thẳng sau chấn thương tâm lý), sự gián đoạn giấc ngủ có thể tiếp tục vô tận. Những người trở nên phụ thuộc vào thuốc ngủ và thuốc theo toa cho giấc ngủ thường gặp khó khăn nhất trong việc khắc phục chứng mất ngủ. Mất ngủ mãn tính có thể khuyến khích sự phát triển của một tình trạng y tế, rối loạn tâm thần và đường bộ, công việc và tai nạn trong nước.